A insônia é conceituada como a dificuldade de iniciar ou manter o sono, ou insatisfação com a qualidade do sono. Além disso, ela pode ser considerada um sintoma, sendo um dos mais comuns em saúde mental e também um diagnóstico etiológico dentro das dissonias do sono.

Calcula-se que cerca de 1/3 da população mundial adulta tenha pelo menos alguns dias de insônia clinicamente significativa em um ano e que uma média de 8% da população adulta apresente algum transtorno de insônia.

No transtorno de insônia, ocorrem alterações no padrão de sono, como a dificuldade em adormecer (denominada insônia inicial) ou a presença de sono entrecortado, marcado pela dificuldade do indivíduo em permanecer dormindo ou apresentando despertar muito precoce, geralmente por volta das 3 às 5 horas da manhã e sem conseguir dormir novamente.

Além de reduzir a quantidade de sono, avalia-se também sua qualidade, verificando se houve ou não a sensação de um sono reparador. A seguir, abordaremos os estágios do sono e as repercussões que suas alterações podem causar.

Os estágios do sono

• Estágio 1: este estágio corresponde à sonolência que ocorre durante a transição do estado de vigília para o sono. Há diminuição da atividade muscular, ocasionalmente com espasmos, e é um sono leve que facilita o despertar.
• Estágio 2: durante o estágio 2, observa-se uma redução na frequência cardíaca e respiratória, representando um sono de profundidade intermediária, mais prolongado.
• Estágio 3: aqui, o sono se torna mais profundo devido ao início de ondas cerebrais lentas e sincronizadas. Associado a funções metabólicas importantes, como a produção do hormônio do crescimento (GH), desempenhando um papel fundamental não apenas no crescimento infantil, mas também na manutenção da estatura em adultos e em várias funções metabólicas tanto em adultos quanto em crianças.
• Estágio 4: apresenta também padrão de sono profundo, com redução da pressão arterial e atividade muscular limitada.
• Estágio REM: o sono REM, que significa “Rapid Eye Movement” ou “Movimento Ocular Rápido”, é um dos estágios mais complexos do ciclo de sono humano. Também conhecido como “fase paradoxal do sono”, apresenta atividade cerebral tão intensa ou até mais intensa do que no estado de vigília. Este padrão de atividade cerebral é crucial para a ocorrência de sonhos vívidos e outros processos importantes relacionados à consolidação da memória, aprendizado e processamento de informações.

A incapacidade em atingir este estágio do sono tem um impacto adverso significativo na saúde física e mental, manifestando-se em dificuldades de memória e aprendizado, flutuações de humor, alterações cognitivas, enfraquecimento do sistema imunológico, redução da capacidade de processar emoções, persistente sensação de fadiga e predisposição ao desenvolvimento de distúrbios do sono.

É frequente que pacientes que estão em tratamento com produtos à base de Cannabis relatem a recuperação da capacidade de sonhar, sugerindo que o óleo pode desempenhar um papel na promoção de estágios mais profundos de sono e pode, portanto, contribuir para a melhoria dessas condições.

Fisiologia básica do sono

O sono é um processo complexo regulado por diferentes sistemas e fatores. Sua promoção ocorre por meio de uma combinação de elementos fisiológicos, comportamentais e ambientais. Esse processo começa com a detecção de informações ambientais, principalmente em relação à luz, pelas células sensoriais na retina dos olhos. À medida que a luz atinge a retina, as células fotorreceptoras convertem-na em impulsos elétricos, os quais chegam ao núcleo supraquiasmático (NSQ) através do nervo óptico.

O NSQ, uma importante estrutura no cérebro, controla a glândula pineal via conexões nervosas, desempenhando um papel fundamental na produção de melatonina e regulação do ritmo circadiano.

Quando há redução do estímulo luminoso, o núcleo supraquiasmático recebe essa informação convertida pela glândula pineal em um sinal bioquímico, desencadeando a produção de melatonina. A melatonina, um hormônio produzido naturalmente no corpo, desempenha um papel fundamental na regulação do ciclo sono-vigília. Produzida em maior quantidade no período noturno, promove sonolência, e em menor quantidade durante o dia, torna a pessoa mais alerta e desperta.

Além disso, apresenta também propriedades antioxidantes e desempenha um papel na regulação de outros processos fisiológicos, como a temperatura corporal, a pressão arterial e a função imunológica.

O ciclo circadiano e as consequências de seu desequilíbrio

O ciclo circadiano, um ritmo biológico interno que dura aproximadamente 24 horas, regula uma série de processos fisiológicos, comportamentais e bioquímicos em seres vivos. São controlados de acordo com alterações ambientais, principalmente a luz.

Desempenha um papel fundamental na regulação do sono e vigília, na regulação da temperatura corporal, na produção de hormônios como a melatonina, na digestão, no estado de alerta e em outros aspectos do funcionamento do organismo.

A sociedade contemporânea está exposta a um excesso constante de estímulos luminosos, provenientes de iluminação artificial e de dispositivos eletrônicos, como smartphones, tablets, computadores e televisões. Há um distanciamento do ciclo natural de dia e noite, gerando desequilíbrio no relógio biológico interno e no ciclo de sono-vigílio, processo associado ao desenvolvimento de diversos problemas de saúde, como distúrbios do sono, bem como aumento do risco de problemas de saúde crônicos, como doenças cardiovasculares, obesidade e distúrbios metabólicos.

Higiene do Sono

Para garantir um descanso adequado e manter um ritmo circadiano saudável é fundamental ter uma boa higiene do sono.

A higiene do sono é um conjunto de práticas e hábitos que ajudam na promoção de um sono restaurador e saudável. Algumas práticas possíveis de serem adotadas para melhorar a qualidade do sono são:

1. Estabeleça um horário de sono consistente, indo para a cama e acordando aproximadamente na mesma hora todos os dias, mesmo nos finais de semana. Isso ajuda a sincronizar seu relógio biológico.
2. Crie um ambiente adequado para o sono. Evite iluminação branca, dando preferência para luz amarela. Mantenha seu quarto confortável, escuro e silencioso. Se necessário, use cortinas, tampões de ouvido ou máscaras para bloquear qualquer luz ou ruído perturbador.
3. Evite dispositivos eletrônicos, como smartphones, tablets e computadores próximo ao horário de dormir e avalie seu uso no cotidiano. Reduza as horas de tela e inclua outras atividades na rotina como leitura, esportes e meditação.
4. Evite refeições pesadas e alimentos estimulantes, ricos em cafeína ou açúcar próximo à hora de dormir. O álcool e tabagismo também pode interferir na qualidade do sono.
5. Mantenha uma rotina de exercícios, mas evite atividades físicas intensas muito perto da hora de dormir.
6. Crie um ritual de relaxamento antes de dormir, como a leitura, meditação, alongamento, banho morno, músicas calmas.
7. Aprenda a compreender a origem do estresse e pratique métodos de gerenciamento, como a meditação e técnicas de respiração.
8. Mantenha uma rotina organizada e planeje o dia seguinte na véspera. Mantenha uma lista de obrigações e tarefas a serem cumpridas. Isso permite que a pessoa reduza preocupações que poderiam interferir na qualidade do sono.
9. Consulte um profissional caso não tenha sono adequado e saudável.

Manejo clínico tradicional da insônia

O manejo clínico tradicional da insônia envolve a identificação de fatores desencadeantes e perpetuantes da insônia e o foco em sua resolução. É necessário realizar uma anamnese detalhada, investigando higiene do sono, hábitos de vida e uso de substâncias potencialmente estimulantes como medicações, alimentos, bebidas.

O tratamento deve ser individualizado com correção das possíveis causas da insônia. Recomenda-se intervenção psicoterápica, especialmente Terapia Cognitivo Comportamental, para a redução de associações aversivas que o paciente pode desenvolver, como ansiedade e medo de não conseguir dormir ou frustrações gerais relacionadas com a incapacidade de adormecer.

Pode ser necessário tratamento farmacológico, que consiste no uso de agonistas dos receptores gabaérgicos benzodiazepínicos ou não-benzodiazepínicos, agonistas melatoninérgicos, antidepressivos e, em casos mais severos, antipsicóticos.

Os benzodiazepínicos mais populares são o alprazolam, clonazepam e Diazepam, enquanto os não-benzodiazepínicos são zolpidem, zolpiclona e eszopliclona. Nenhuma das duas classes deve ser usada num período superior a 4 semanas, pois o uso prolongado está relacionado com uma série de efeitos colaterais como prejuízos cognitivos, amnésia anterógrada, dependência, redução da coordenação motora e agravamento ou desenvolvimento de quadros demenciais. Para população idosa, o risco de demência é ainda maior, assim como o risco de fraturas e acidentes devido ao desequilíbrio causado pela medicação.

Canabinologia e o manejo clínico da insônia

O tratamento canábico surge nesse cenário como alternativa eficaz, com baixa toxicidade e alta segurança, potencial de dependência inferior aos fármacos tradicionais, ausência de sintomas físicos de abstinência e comprovado efeito neuroprotetor.

Os terminais pré-sinápticos sintetizam os neurotransmissores clássicos, armazenam-nos em vesículas sinápticas e os liberam na fenda sináptica após o influxo de cálcio. Por outro lado, os canabinoides agem como mensageiros atípicos, mediando a transferência de informações dos terminais pós-sinápticos aos pré-sinápticos de forma retrógrada, ou seja, sintetizando-se sob demanda. Eles não agem apenas no sistema endocanabinoide, mas também em outros sistemas do organismo.

O sistema canabinoide é capaz de modular diversos processos fisiológicos e fisiopatológicos, estando envolvido na redução da sensação de dor, controle do movimento, regulação do sono e outros processos cruciais para manutenção da homeostasia.

O tratamento canábico é extremamente eficaz no gerenciamento da insônia primária, que seria a insônia não decorrente de outras condições clínicas. Os canabinoides presentes na Cannabis ligam-se e agem nos receptores CB¹ e CB², mimetizando a ação dos endocanabinoides (canabinoides naturalmente produzidos pelo organismo), regulando as vias dos neurotransmissores responsáveis pela homeostasia, além disso, age equilibrando os demais sistemas, favorecendo a modulação dos neurotransmissores e outros processos fisiológicos envolvidos, por exemplo, na qualidade do sono.

No caso de insônia secundária, quando a insônia é um sintoma de outros transtornos, os canabinoides atuam no tratamento das condições básicas que podem predispor insônia, como nos casos de apneia obstrutiva do sono, transtorno de estresse pós-traumático, dor crônica, ansiedade, esclerose múltipla ou Parkinson.

Estudos comprovam que o THC possui propriedades sedativas, ao passo que o CBD oferece melhora do estado de vigília, sendo eficaz contra sonolência diurna, ajudando a regular os estágios de sono e vigília.
O THC está associado também com redução do período de latência do sono (tempo que o indivíduo demora para adormecer) e aumento do sono de ondas lendas, crucial para consolidação da memória e aprendizado.

Tanto a experiência empírica quanto a evidência científica confirmam que a Cannabis é uma alternativa terapêutica segura e eficaz para tratar a insônia, substituindo o uso crônico de benzodiazepínicos e outros indutores de sono.

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